המוסד לביטוח לאומי הוא גוף ממשלתי עתיר משאבים ועובדים, אשר דרכו ממשים זכאים זכויות שונות שלהם מכוח חוקים רבים. בסופו של יום, תכליתו של המוסד לביטוח לאומי הוא לבחון את הזכאות בהתאם לחוקים השונים, ולהעביר את הפיצויים או הגמלאות המגיעים לזכאים. משכך, מחזיק בידיו המוסד לביטוח לאומי במגוון של סמכויות – הוא מוסמך לקבל תביעות שונות ולהכריע בהן, ובהמשך מהווה הגורם שמשלם את הגמלאות והפיצויים ומעבירם לזכאים.
מטבע הדברים, כאשר מדובר בגוף ממשלתי המסנן מאות אלפי פניות בשנה, לא כל הפונים מרוצים מקביעותיו של המוסד לביטוח לאומי. משכך, הכרחי להבין כי החלטות המוסד אינן סופיות, וישנן דרכי השגה עליהן. דרך ההשגה על ההחלטה נקבעת בהתאם לאופן ההחלטה. בחלוקה גסה, ניתן להבדיל בין קביעות רפואיות לבין החלטות אחרות בענייני קצבאות.
השגה על החלטות בענייני רפואה
כאשר עוסקים בתאונות עבודה שונות, בין שנגרם בהן נזק זמני או נזק קבוע, ותביעות אחרות להכרה בנזק רפואי (תביעה לקצבת נכות, סיעוד וכדומה), נדרש הביטוח הלאומי להכריע בנושאים רפואיים.
לרוב, תובע הזכות מציג בפני המוסד לביטוח לאומי תיעוד על הנזק הרפואי שנגרם לו. לאחר מכן, מתכנסת ועדה רפואית הבוחרת אם לאשר את התביעה, וכאשר הדבר רלוונטי, קובעת אחוזי נכות בגין הפגיעה.
לקביעה זו חשיבות רבה – גובה אחוזי הנכות עשוי להשליך באופן ישיר על גובה הפיצויים שיקבל הנכה. כמו-כן, קביעות הוועדה הרפואית אודות אחוזי הנכות מחייבות גם במקומות אחרים, כגון בתביעה לקבלת פיצויים מחברת ביטוח בתאונת דרכים.
לאחר שהושגה החלטה בוועדה רפואית, ניתן לפנות לוועדה נוספת בביטוח הלאומי, הנקראת ועדת עררים. בוועדה זו יושבים רופאים, ובהם אחד לפחות המומחה בתחום בו נדון הערר (נניח, נירולוג כאשר מדובר בבעיה רפואית עצבית). תפקידה של הוועדה הוא לבחון האם הוועדה הרפואית הכריעה נכון בשאלות הרפואיות.
אולם, יש לזכור כי גם וועדה זו היא גוף המהווה חלק מן הביטוח הלאומי, ולעיתים לא יהיה די בוועדת הערר. השלב הבא הוא הגשת ערעור על החלטות הוועדה לבית הדין האזורי לעבודה. במקרה זה, בית הדין אינו מתערב בהחלטות הרפואיות של הוועדה, מכיוון שאין לו כל מומחיות בתחומי רפואה.
תפקידו של בית הדין הוא לבחון את ההיבט המשפטי של החלטות ועדת העררים – כלומר, האם לאור הקביעות הרפואיות יושם החוק במקרה הנדון כראוי. לכן, ההשגה על החלטות ועדת העררים צריכה להתמקד בנושאים משפטיים, ובפרט פגמים בהליך שהתנהל אשר עשויים להצדיק את פסילתו.
החלטות בענייני סיעוד
על-פי החלטה של בג"צ מהשנים האחרונות, הוקמה בביטוח הלאומי ועדת ערר מיוחדת העוסקת בהשגות על קביעות בענייני גמלת סיעוד.
השגות על נושאים אחרים
כאמור, הביטוח הלאומי מכריע בנושאים רבים, גם כאלו שלא קשורים לרפואה. בכל הנוגע לנושאים האחרים, נקבע כי לבית הדין לעבודה סמכות לדון בהשגות על קביעות הביטוח הלאומי.
הדרך לערער על קביעות המוסד לביטוח לאומי היא בהגשת ערעור לבית הדין האזורי לעבודה במקום המגורים של התובע. בית הדין לעבודה ידון בערעור כבכל תובענה המוגשת אליו. לכן, גם הכרעתו של בית הדין האזורי אינה סופית, באשר היא תמיד ניתנת לערעור נוסף בפני בית הדין הארצי לענייני עבודה.
אולם, יש לזכור כי המוסד לביטוח לאומי הוא גוף מקצועי, והנושאים בהם הוא עוסק מצריכים התמחות ומקצועיות. מסיבה זו, יתקשה בית-הדין להתערב באופן גורף בקביעות של המוסד לביטוח לאומי. התערבות בית-הדין תישמר למקרים המחייבים תיקון התנהלות לא תקינה של הביטוח הלאומי.
מסיבה זו, כאשר מדובר בהפעלה של שיקול דעת, או הפעלה של מומחיות, יש סיכוי נמוך יותר להצליח בערעור. מנגד, לא מן הנמנע כי גופי הביטוח הלאומי (בין אם עובדים רגילים ובין אם ועדות רפואיות), ישגו כאשר מדובר בפרשנות של הוראות החוק. במקרים שכאלה, קרוב לוודאי שדווקא בית-הדין הוא זה שידע כיצד יש לנהוג בהתאם לחוק.
