ביטוח חיים הוא ביטוח שבמסגרתו השארים של המבוטח, מקבלים תגמולים בעת מותו. ביטוח חיים מהווה מעין תמיכה כלכלית עבור קרובי המבוטח והוא משמעותי וחיוני עבורם.
ניתן להרחיב את פוליסת ביטוח החיים גם לאירועים כמו תאונה, מחלה קשה של המבוטח, או נכות, כאשר גם אז נותרים התלויים נעדרי בטחון כלכלי, ותגמולי הביטוח אמורים לפצות על כך. בקרות "האירוע הביטוחי" ניתן יהיה לתבוע את חברת הביטוח בתביעה בגין אובדן כושר עבודה של המבוטח.
סיבות לדחיית תשלום התגמולים
במקרים רבים, מערימות חברות הביטוח קשיים על המוטבים בניסיון להימנע מתשלומי הביטוח, ולקצץ בסכומי הפיצויים.
עיקר טענותיהן של חברות הביטוח מתמצות בזכאותו של המבוטח למימוש הפוליסה, והן טוענות בין היתר:
- המבוטח הסתיר והעלים את מצבו הרפואי האמיתי, והפר את חובתו לגלות לחברת הביטוח פרטים חשובים.
טענות אילו ניתן לסתור במקרים רבים. כך לדוגמא, כאשר סיבת המוות נבעה מבעיה לבבית פתאומית ובלתי צפויה, דבר שלא ניתן היה לדעת במקרה שהמבוטח סבל רק מנכות ברגליו. ניתן לטעון גם שחברת הביטוח הציגה את שאלותיה באופן לא ברור.
חשוב לדעת, שהיה וכעבור 3 שנים מרכישת הפוליסה מתרחש ארוע ביטוחי, וחברת הביטוח מסרבת לשלם את הפיצויים, נטל ההוכחה עובר לכתפיה של חברת הביטוח להוכיח שאי גילוי פרטים מצד המבוטח היה במירמה או בזדון.
- דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח למטרת ניהול משא ומתן לפשרה
- דחיית התביעה בשל חריג בפוליסה
חריגים צריכים להירשם באופן ברור בפוליסה. אם הרישום אינו מפורש, החריג לא יקבל תוקף משפטי. חברת הביטוח צריכה להוכיח שלמבוטח היה ידוע על החריגים, ושהוא קיבל לידיו עותק מהפוליסה.
- אי תשלום התגמולים
אם לא שולמו תגמולי הפרמיה, עלולה חברת הביטוח להיתלות בכך ולדחות את התביעה. החברה עלולה לטעון גם שהפוליסה בוטלה לפני המוות מאחר ולא שולמו התגמולים.
- טענה לאי אובדן כושר עבודה / או להכחשה של מחלת המבוטח.
חברת הביטוח הדוחה תביעה לאבדן כושר עבודה, שוללת פעמים רבות את הטענה שהתובע איבד את כושרו לעבוד. לפיכך, רצוי להתייעץ עם עורכי דין מומחים בתחום ועם מומחים בתעסוקה, ולהשיג חוות דעת מקצועית שתפרט מה נחשב כאובדן כושר עבודה של המבוטח.
לגבי פוליסות ביטוחי חיים שמכילות גם ביטוח נכות, חברת הביטוח עלולה לטעון שהמבוטח אינו סובל מנכות ולכן אינו זכאי לפיצויים.
באופן דומה עלולה חברת הביטוח להתכחש לטענות המבוטח למחלה קשה ולסרב לעמוד בתשלומי הפיצויים.
- סיבות חדשות לדחיית התביעה
החוק קובע שחברת הביטוח צריכה לפרט את הסיבות שבעטיין היא דחתה את התביעה, והיא אינה יכולה להוסיף מאוחר יותר, סיבות חדשות שלא טענה אותם. טענות חדשות מאוחרות לדחיית התביעה, מהוות עילה לתביעה בבית המשפט, לחייב את חברת הביטוח לשלם את הגמלאות על פי הפוליסה.
מה אפשר לעשות כאשר חברת הביטוח דוחה את טענות המבוטחים?
צריך לאסוף ולרכז את כל עותקי מסמכים והניירת הקשורים לפוליסת ביטוח החיים, ולשמור את תשובתה של חברת הביטוח לדרישה לתשלום הכספים המגיעים. כמו כן יש לשמור את טפסי הצעת הביטוח בהם נרשמו הצהרותיו של המבוטח לגבי בריאותו.
כדאי "להזכיר" לסוכן הביטוח את הבטחותיו בטרם נרכשה הפוליסה. מאחר וסוכן הביטוח הוא ידה הארוכה ונציגה של חברת הביטוח, הבטחותיו למבוטח ולמוטבים הן כהבטחותיה של חברת הביטוח.
תביעה לתשלום פיצויים על פי ביטוח חיים אינה מונעת הגשת תביעה נגד הגורם המזיק, ביטוח לאומי, או המעביד.
זהירות, התיישנות
החוק קובע שמרוץ ההתיישנות מתחיל מרגע קרות "המקרה הביטוחי", ובמקרה של ביטוח חיים, מעת פטירתו של המבוטח. ניתן להגיש תביעה להפעלת הביטוח לחברת הביטוח עצמה או לבית המשפט בתוך 3 שנים מקרות המקרה הביטוחי, שכן לאחר מכן התביעה מתיישנת ולא ניתן יהיה לתבוע את חברת הביטוח מלבד מקרים חריגים ברשות בית המשפט. מרוץ ההתיישנות נפסק רק ברגע שמוגשת תביעה לבית המשפט.
הסכם פשרה
במקרים רבים תנסה חברת הביטוח לנהל משא ומתן לפשרה תוך שהיא מבקשת לשלם למבוטח / למוטבים רק פיצויים חלקיים וסכומים מופחתים מאילו המגיעים להם. רצוי מאוד במקרה כזה להתייעץ עם גורם מקצועי בטרם חתימה על הסכם פשרה.
המלצה חמה…
חוזה הביטוח ניתן לפרשנות בית המשפט. מדובר בחוזה אחיד והוא יפורש תמיד לרעת המנסח. עם זאת, דרוש עורך דין מיומן בתחום הביטוחים כדי להתמודד מול חברת הביטוח המצויידות במחלקות משפטיות מיומנות. עורך דין מקצועי יוכל במקרים רבים להשיג תוצאות טובות בבית המשפט, או לחילופין, להגיע להסכם הוגן שיש בו להטיב עם המוטבים.
