חברות הביטוח מציעות לציבור המבוטחים, פוליסות שונות וביניהן גם ביטוח למחלות קשות. פוליסה זו מקנה למבוטח פיצוי חד פעמי במקרה שהוא לקה באחת המחלות המופיעות ברשימת המחלות בפוליסה.
למרבה הצער, במקרים רבים, מוצאות חברות הביטוח נימוקים שונים על מנת לדחות את התביעה. מהו הנוהל להגשת התביעה? באילו נימוקים מנסות חברות הביטוח להתחמק מאחריותן? וכיצד ייעוץ משפטי יכול לסייע למבוטח לזכות בתביעה?
נוהל הגשת התביעה
פוליסה לביטוח מחלות קשות, מעניקה למבוטח סכום כספי חד פעמי, במידה והוא חלה באחת מן המחלות הקשות המפורטות בפוליסה והוא עונה על יתר תנאיה.
רשימת המחלות הכלולות בביטוח זה, יכולה להשתנות מחברה לחברה, אך ברוב הפוליסות יופיעו בין היתר מחלת הסרטן על סוגיה, טרשת נפוצה ומחלות כבד. כמו כן, ברוב הפוליסות, כוללת הרשימה גם אירועים רפואיים ספציפיים, כגון השתלת איברים ואירוע מוחי.
נוהל הגשת התביעה, כולל מילוי טופס מתאים, בו מצוין שמו המלא של המבוטח, מספר תעודת הזהות, כתובת עדכנית, מספר טלפון ופרטי חשבון הבנק אליו יועבר תגמול הביטוח במידה והתביעה תתקבל. על המבוטח לצרף את כל המסמכים הרפואיים המעידים כי מקרה הביטוח מתקיים וכמו כן יש לצרף טופס ויתור על סודיות רפואית.
על פניו נראה כי מדובר בהליך פשוט, אשר במסגרתו אמור לקבל המבוטח את התגמול לו הוא זכאי. אולם בפועל, חברות הביטוח עושות כל מאמץ כדי לדחות את התביעות המוגשות להן, כפי שיפורט להלן.
נימוקים לדחיית התביעה
למרבה הצער, המבוטח בפוליסת ביטוח למחלות קשות, נאלץ להתמודד לא פעם, לא רק עם המצב הבריאותי הקשה שלו, אלא גם עם ניסיונות של חברת הביטוח, להתחמק מתשלום הפיצוי. לחברות הביטוח, אינספור נימוקים לדחיית התביעה, ביניהם:
- הסתרת מידע: המבוטח הסתיר נתונים כלשהם על מצבו הרפואי ולו הייתה חברת הביטוח יודעת נתונים אלו, לא הייתה מסכימה לבטח אותו. חברות הביטוח מנסות לאתר כל נתון רפואי ולו השולי ביותר, אשר המבוטח לא הצהיר עליו, על מנת להתחמק מתשלום התגמול.
- המצב הבריאותי אינו עונה על ההגדרה: זוהי טענה כי המחלה בה לקה המבוטח, אינה נכנסת תחת ההגדרה של מחלה קשה על פי תנאי הפוליסה. זהו ניסיון של חברות הביטוח להשתמש בדקויות בלתי סבירות על מנת להתחמק מן התשלום.
- התיישנות: חברות הביטוח כוללות בפוליסה, סעיף התיישנות הקובע כי לא ניתן להגיש תביעה לאחר מספר שנים מקרות המחלה. במקרים רבים, המבוטח לוקה במחלה זמן רב עד שהיא מאובחנת, או שלא הייתה לו אפשרות להגיש את התביעה עד למועד מסוים, עקב מצבו הבריאותי. חברות הביטוח מנצלות לעיתים מצב זה, על מנת לטעון להתיישנות ולדחות את התביעה.
אלו הם רק מקצת הנימוקים שחברות הביטוח משתמשות בהן בכדי למנוע מן המבוטחים את הפיצוי שהם זכאים לו ונשאלת השאלה, כיצד יכול המבוטח להתמודד עם ניסיונות מצד חברת הביטוח לדחות את תביעתו? כפי שיפורט להלן, כדאי לפנות אל עורך דין מומחה אשר יטפל עבור המבוטח בהליך קבלת התגמול.
ייעוץ משפטי להצלחת התביעה
קבלת הפיצוי במסגרת ביטוח למחלות קשות, איננה משימה קלה. חברות הביטוח שמות מכשולים רבים בדרך לתשלום התגמול ולא פעם דוחות את התביעה, למרות שהמבוטח אכן זכאי לפיצוי.
מטבע הדברים, למבוטח אין כלים להתמודד מול חברת הביטוח אשר לה חוקרים ועורכי דין הפועלים מטעמה. אי לכך ובהתאם לזאת, מומלץ למבוטח לפנות לעורך דין מומחה, אשר יודע כיצד להתנהל בצורה נכונה ויעילה מול חברת הביטוח ולהשיב בטיעונים ענייניים לניסיונות החברה לדחות את התביעה.
מעורבותו של עורך דין מקצועי בהליך התביעה, מגדילה באופן משמעותי את הסיכוי כי התביעה תתקבל וכי המבוטח יקבל את מלוא הפיצוי לו הוא זכאי.
מקורות מידע נוספים:
זכויות רפואיות לחולים המחלות קשות – כל המידע במקום אחד
אולי יעניין אותך גם:
רשלנות רפואית בחולי תסמונת סוסק – חשוב שתדעו את הזכויות שלכם
