Site icon זכויות – מה מגיע לכם?

תביעה עקב דחיית ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי נקבע למקרים בהם המבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו לפחות מחצית מהפעולות הנקראות פעולות ADL, שהן רחצה, לבוש ופשיטת בגדים, קימה מישיבה לעמידה, אכילה, שליטה על הסוגרים וניידות.

מבחינת חברות הביטוח, המבוטח עצמו או בני משפחתו אינם גופים המורשים בקבלת ההחלטה לתשלום תביעת הביטוח, אלא נציג מטעם חברת הביטוח, כגון עובד סוציאלי או רופא, הוא שבודק את יכולותיו התפקודיות של המבוטח.

זוהי בדיקה זהה לבדיקה מטעם המוסד לביטוח לאומי בתביעות לפי חוק הסיעוד. בהתאם למסקנות הבודק, ניתן להכריע בסוגיית התביעה. נציג חברת הביטוח מבסס את קביעותיו בהתאם לבדיקת החולה וסביבתו. זוהי משימה מורכבת שבמקרים רבים אינה ניתנת להכרעה חד משמעית ולכן מתאפשרות תביעות ביטוח רבות.

הגורמים לדחיית תביעת ביטוח סיעודי

קיימים מקרים רבים בהם דוחה חברת הביטוח את תביעת הביטוח, שלא כדין, בהתבסס על טענות אודות מצב רפואי קודם.

חברת הביטוח עשויה לטעון כי המצב הסיעודי נגרם כתוצאה ממצב רפואי בעבר, לפני שרכש את הביטוח. זוהי טענה מופרכת וחסרת ביטוח חוקי. שכן, כל מצב סיעודי שלא נגרם לאחר תאונה הוא מצב שנגרם לאחר מחלות שונות שהתפתחו במשך שנים.

סיבה נפוצה נוספת לדחיית תביעות ביטוח סיעודי היא הטענה להסתרת מצב רפואי שהיה בעבר. במקרים אלו דוחה חברת הביטוח את התביעה בהתבסס על טענה לפיה הוראות חוק חוזה הביטוח, המאפשר לחברה לדחות תביעת ביטוח במצבים בהם הוסתר מידע רפואי, בכוונה תחילה.

במקרים אלו חובת ההוכחה היא על המבוטח וזוהי משימה מורכבת עד בלתי אפשרית. חברת הביטוח נדרשת להוכיח בהליכים משפטיים כי המבוטח ביצע ביודעין תרמית והסתיר מצב רפואי קיים, על מנת לקבל את הביטוח שלא כדין.

טענות אלו מועלות על ידי משפטן מתמחה בתביעות ביטוח, בהתבסס על הצהרות סוכן הביטוח, שאלון רפואי, טופס ויתור על סודיות רפואית ועוד היבטים רבים אשר כולם נועדו להוכיח את הסתרת המצב הרפואי המכוון.

אפשרויות פעולה בדחיית תביעת ביטוח סיעודי

ההחלטה מתקבלת בהתבסס על נתונים אובייקטיביים אותם אין אפשרות לחברות הביטוח להפריך, כגון יכולת המבוטח לבצע פעולות ADL. עורך דין המתמחה בדיני ביטוח מייעץ לקבלת החלטה מושכלת וממליץ על פניה לערכאות משפטיות, סיכויי ההצלחה במשפט, נטילת הסיכונים האפשריים וכמובן העלויות.

לכן בעת רכישת פוליסת ביטוח, יש לוודא היטב את סעיפי ומרכיבי הביטוח הנרכש, כדי לוודא שהתשלום אכן יתקבל בעת הצורך. ייעוץ משפטי מוקדם ככל הניתן, ורצוי עוד טרם רכישת פוליסת הביטוח, מיתר ביצוע טעויות העלולות להסתכם בסכומים גבוהים כשמגישים את תביעת התשלום לחברות הביטוח.

מבוטחים רבים אינם מסוגלים, מבחינה נפשית או פיזית, לנהל מאבקים עם חברות הביטוח כשאלו דוחות את תביעת הביטוח הסיעודי שלהם, וסבורים כי אין להם סיכויים לנצח במאבק. אלא שחשוב מאוד להבין כי המגמה הראשונית של חברות הביטוח היא לנסות תחילה לדחות את התביעה, גם כאשר לא קיים כל בסיס משפטי או עובדתי, וכשהמבוטח מלווה בייצוג משפטי הולם, הוא אכן מקבל בתוך זמן קצר את כספי הביטוח המגיעים לו.

Exit mobile version